不孕不育診療項目

盆腔炎癥性疾病

發布時間:2020-12-04 18:29    來源:北京天倫醫院

                          

  盆腔炎癥性疾病是女性上生殖道感染引起的一組疾病,包括子宮內膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫和盆腔腹膜炎。性傳播感染的病原體如淋病奈瑟菌、沙眼衣原體是PID主要的致病微生物。一些需氧菌、厭氧菌、病毒和支原體等也參與PID的發生。



  引起PID的致病微生物多數是由陰道上行而來的,且多為混合感染。延誤對PID的診斷和有效治療都可能導致PID后遺癥如輸卵管因素不孕和異位妊娠等。



  1、PID的診斷



  PID的臨床表現各異,因此其診斷通常依據臨床癥狀、體征和實驗室檢查綜合決定。



  PID診斷的最低標準:在性活躍女性及其他存在STI風險者,如排除其他病因且滿足以下條件之一者,應診斷PID并給予PID經驗性治療:下腹疼痛同時伴有下生殖道感染征象時,診斷PID的可能性增加。



  子宮壓痛;



  附件壓痛;



  子宮頸舉痛。



  PID診斷的附加標準:



  口腔溫度≥38.3℃;



  子宮頸或陰道膿性分泌物;



  陰道分泌物顯微鏡檢查有白細胞增多;



  紅細胞沉降率升高;



  C反應蛋白水平升高;



  實驗室檢查證實有子宮頸淋病奈瑟菌或沙眼衣原體感染。大多數PID患者有子宮頸膿性分泌物或陰道分泌物鏡檢有白細胞增多。



  如果子宮頸分泌物外觀正常,并且陰道分泌物鏡檢無白細胞,則診斷PID的可能性不大,需要考慮其他可能引起下腹痛的病因。如果有條件,應積極尋找致病微生物,尤其是與STI相關的病原微生物。



  PID診斷的特異性標準:



  子宮內膜活檢顯示有子宮內膜炎的組織病理學證據;



  經陰道超聲檢查或MRI檢查顯示輸卵管管壁增厚、管腔積液,可伴有盆腔游離液體或輸卵管卵巢包塊;



  腹腔鏡檢查見輸卵管表面明顯充血、輸卵管水腫、輸卵管傘端或漿膜層有膿性滲出物等。



  2、PID的治療



  2.1 治療原則



  以抗菌藥物治療為主,必要時行手術治療。根據經驗選擇廣譜抗菌藥物覆蓋可能的病原體,包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、支原體、厭氧菌和需氧菌等。



  所有的治療方案都必須對淋病奈瑟菌和沙眼衣原體有效,子宮內膜和子宮頸的微生物檢查無陽性發現并不能除外淋病奈瑟菌和沙眼衣原體所致的上生殖道感染。



  推薦的治療方案抗菌譜應覆蓋厭氧菌。



  診斷后應立即開始治療,及時合理地應用抗菌藥物與遠期預后直接相關。



  選擇治療方案時,應綜合考慮安全性、有效性、經濟性以及患者依從性等因素。



  給藥方法:根據疾病的嚴重程度決定靜脈給藥或非靜脈給藥以及是否需要住院治療。



  2.2 抗菌藥物治療



  2.2.1 靜脈藥物治療



  靜脈給藥A方案:



  單藥治療:二代頭孢菌素或三代頭孢菌素類抗菌藥物靜脈滴注,根據具體藥物的半衰期決定給藥間隔時間,如頭孢替坦2g/12h,靜脈滴注;或頭孢西丁2g/6h,靜脈滴注;或頭孢曲松lg/24h,靜脈滴注。



  聯合用藥:如所選藥物不覆蓋厭氧菌,需加用硝基咪唑類藥物,如甲硝唑0.5g/12h,靜脈滴注。為覆蓋非典型病原微生物,可加用多西環素0.1g/12h,口服,×l4d;或米諾環素0.1g/12h,口服,×l4d;或阿奇霉素0.5g/d,靜脈滴注或口服,1~2d后改為口服0.25g/d,5~7d。



  靜脈給藥B方案:



  氧氟沙星0.4g/12h,靜脈滴注;或左氧氟沙星0.5g/d,靜脈滴注。為覆蓋厭氧菌感染,可加用硝基咪唑類藥物,如甲硝唑0.5g/12h,靜脈滴注。



  靜脈給藥C方案:



  氨芐西林鈉舒巴坦鈉3g/6h,靜脈滴注;或阿莫西林克拉維酸鉀1.2g/(6~8)h,靜脈滴注。為覆蓋厭氧菌,可加用硝基咪唑類藥物,如甲硝唑0.5g/12h,靜脈滴注。



  為覆蓋非典型病原微生物,可加用多西環素0.1g/12h,口服,×14d;或米諾環素0.1g/12h,口服,×14d;或阿奇霉素0.5g/d,靜脈滴注或口服,1~2d后改為口服0.25g/d,5~7d。



  靜脈給藥D方案:



  林可霉素劑量0.9g/8h,靜脈滴注;加用硫酸慶大霉素,首次負荷劑量為2mg?kg-1?8h-1靜脈滴注或肌內注射,維持劑量1.5mg.kg-1?8h-1;兩種藥物均可采用每日1次給藥。



  2.2.2 非靜脈藥物治療



  非靜脈給藥A方案:



  頭孢曲松250mg,肌內注射,單次給藥;或頭孢西丁2g,肌內注射,單次給藥。單次肌內給藥后改為其他二代或三代頭孢菌素類藥物,例如頭孢唑肟、頭孢噻肟等,口服給藥,共14d。



  如所選藥物不覆蓋厭氧菌,需加用硝基咪唑類藥物,如甲硝唑0.4g/12h,口服;為治療非典型病原微生物,可加用多西環素0.1g/12h,口服(或米諾環素0.1g/12h,口服);或阿奇霉素0.5g/d,口服,1~2d后改為0.25g/d,5~7



  非靜脈給藥B方案:



  氧氟沙星0.4g/12h,口服;或左氧氟沙星0.5g/d,口服;為覆蓋厭氧菌可加用甲硝唑0.4g/12h,口服,共14d。



  2.2.3 給藥注意事項



  靜脈給藥者應在臨床癥狀改善后繼續靜脈治療至少24h,然后轉為口服藥物治療,共持續14d。



  如確診為淋病奈瑟菌感染,首選靜脈給藥A方案或非靜脈給藥A方案,對于選擇非三代頭孢菌素類藥物者應加用針對淋病奈瑟菌的藥物。選擇靜脈給藥D方案者應密切注意藥物的耳、腎毒副作用。



  此外,有報道發現林可霉素和慶大霉素聯合應用偶爾出現嚴重神經系統不良事件。藥物治療持續72h癥狀無明顯改善者應重新確認診斷并調整治療方案。



  2.3 手術治療



  手術指征:



  藥物治療無效。輸卵管、卵巢膿腫或盆腔膿腫經藥物治療48~72h,體溫持續不降、感染中毒癥狀未改善或包塊增大者,應及時手術。



  腫塊持續存在。經藥物治療2周以上,腫塊持續存在或增大,應手術治療。



  膿腫破裂。腹痛突然加劇,寒戰、高熱、惡心、嘔吐、腹脹,檢查腹部拒按或有感染中毒性休克表現,應疑診膿腫破裂。若膿腫破裂未及時診治,患者死亡率高。因此,一旦疑診膿腫破裂,需立即在抗菌藥物治療的同時行手術探查。



  手術方式:手術可根據情況選擇經腹手術或腹腔鏡手術。手術范圍應根據病變范圍、患者年齡、一般狀況等全面考慮。原則應以切除病灶為主。年輕婦女應盡量保留卵巢。



  對年齡較大、雙側附件受累或附件膿腫屢次發作者,可行子宮全切除+雙側附件切除術;對極度衰弱或危重患者須按具體情況決定手術范圍。若盆腔膿腫位置低、突向陰道后穹隆時,可經陰道切開引流。



  2.4 中醫、中藥及物理治療



  中醫、中藥和物理治療在PID的治療中具有一定作用。在抗菌藥物治療的基礎上,輔以康婦消炎栓、桂枝茯苓膠囊、紅花如意丸等中藥治療,可以減少慢性盆腔痛后遺癥的發生。



  2.5 妊娠期PID的治療



  由于妊娠期PID會增加孕產婦死亡、死胎、早產的風險,可疑PID的妊娠婦女建議住院接受靜脈抗菌藥物治療。妊娠期和哺乳期婦女禁用四環素類及喹諾酮類藥物。



  2.6 性伴侶的治療



  PID患者出現癥狀前60d內接觸過的性伴侶很可能感染淋病奈瑟菌及沙眼衣原體,應進行檢查及相應治療。如PID患者檢測出STI相關病原微生物,性伴侶需要同時接受治療。



  在女性PID患者治療期間,必須避免無保護性交。



  3、PID治療后的隨訪



  對于藥物治療的PID患者,應在72h內隨診,明確有無臨床情況的改善,如退熱、腹部壓痛或反跳痛減輕、子宮及附件壓痛減輕、子宮頸舉痛減輕等。如果未見好轉則建議進一步檢查并調整治療方案。



  對于沙眼衣原體和淋病奈瑟菌感染的PID患者,還應在治療結束后4~6周重新檢查上述病原體。



  4、PID的預防



  對高危女性的子宮頸分泌物進行沙眼衣原體感染篩撕橢瘟頗苡行Ы檔PID的發生率。



  5、下腹痛的診斷和處理



  下腹痛是PID的主要癥狀,但是目前我國的醫療資源不平衡,許多基層醫院無法對急性PID進行病因學診斷及必要的實驗室檢查,使PID不能得到及時的診斷和治療。



  為了更好地對PID進行診治,避免上生殖道感染后遺癥(輸卵管因素不孕和異位妊娠)的形成,保證婦女健康,針對女性下腹痛的處理具有實用價值。但在臨床應用時,尤其是面對急性下腹痛患者,應該注意排除外科或婦產科的其他急癥后,方可給予抗菌藥物治療。



                        

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